Dlaczego warto oceniać obecność pałeczek kwasu mlekowego w rozmazach pochwowych?
Pałeczki kwasu mlekowego, zwane „stróżami zdrowotności pochwy" są u zdrowych kobiet dobrze widoczne w rozmazach pochwowych i szyjkowych. Osobnicza wyjątkowość środowiska pochwy kobiety sprawia, że trudno czasami wyhodować te bakterie na sztucznych podłożach i potwierdzić ich obecność klasycznym posiewem bakteriologicznym. Rozmaz pochwowy oceniany w mikroskopie pozwala jednocześnie ocenić budowę i ilość pałeczek kwasu mlekowego, obecność komórek zapalnych oraz innych bakterii. W warunkach gabinetu ginekologicznego można rozmaz bezpośredni ocenić przy pomocy mikroskopu fazowo-kontrastowego.



Kiedy liczba pałeczek kwasu mlekowego w rozmazie jest największa?
Największą ilość Lactobacillus stwierdza się w rozmazach pochwowych miesiączkujących kobiet w fazie wydzielniczej, tuż przed miesiączką. Pod wpływem gestagenów liczba pałeczek kwasu mlekowego wzrasta również w ciąży oraz w trakcie przyjmowania gestagenów egzogennych, np. w trakcie antykoncepcji hormonalnej. Obfite upławy skojarzone z dużą ilością Lactobacillus i obecnością licznych „nagich" jąder komórkowych w rozmazie bywa określane mianem „cytolitic vaginosis" i może wymagać leczenia.
 

Kiedy liczba pałeczek kwasu mlekowego w rozmazie zmniejsza się?
Po miesiączce obserwuje się w rozmazach pochwowych małą liczbę Lactobacillus. Dopiero po owulacji, w fazie wydzielniczej ilość pałeczek kwasu mlekowego wzrasta. Niską liczbę pałeczek kwasu mlekowego u dziewcząt przed pierwszą miesiączką tłumaczy się małą aktywność estrogenów i cienką pokrywę nabłonkową pochwy.



Czy pałeczki kwasu mlekowego występują w pochwie w wieku starczym?
Po menopauzie obserwuje się mniejszą liczbę Lactobacillus, co wynika z zaniku dojrzewających komórek pośredniej warstwy glikogenonośnej błony śluzowej pochwy. Częstość występowania form polimorficznych (pleomorficznych) i inwolucyjnych wzrasta wraz z wiekiem i prowadzi do całkowitego zaniku pałeczek kwasu mlekowego i innych bakterii w wieku starczym - obraz tzw. ciszy hormonalnej.
 


Jakie nieprawidłowe formy pałeczek kwasu mlekowego spotyka się w rozmazach pochwowych?
W niekorzystnych warunkach troficznych w rozmazach pochwowych pojawiają się wydłużone formy pałeczek kwasu mlekowego, w tym tzw. nitkowate Leptothrix. Takie defektywne, pleomorficzne, zwykle obligatoryjnie beztlenowe formy nie produkują nadtlenku wodoru i nie wykazując aktywności antybiotycznej nie chronią przed zakażeniami. Wydłużone, pleomorficzne pałeczki kwasu mlekowego mogą dawać obraz tzw. chińskich liter, sprawiając wrażenie rozgałęziania się. Ich obecność świadczy jednak o zaburzeniu ekosystemu pochwy.



Jakie cechy pałeczek kwasu mlekowego obserwować można w rozmazach pochwowych?
Różne gatunki Lactobacillus różnią się powinowactwem (adherencją) do nabłonka wielowarstwowego płaskiego pochwy. W rozmazach pochwowych spotyka komórki nabłonkowe opłaszczone krótkimi pałeczkami kwasu mlekowego, co świadczy o przyleganiu obu komórek. Zgodnie z zaleceniami WHO/FAO probiotyki zawierać powinny wyizolowane z pochwy zdrowych kobiet i dokładnie zidentyfikowane gatunki pałeczek kwasu mlekowego, których adherencję do komórek płaskonabłonkowych pochwy potwierdzono in vitro w hodowli tkankowej.



Jakie postępowanie sprzyja odtworzeniu kolonii pałeczek kwasu mlekowego w pochwie?
Podawanie probiotyków oraz długotrwała estrogenoterapia prowadzi do rekolonizacji pochwy przez L .vaginalis u kobiet w senium. W przypadku preparatów dopochwowych efektywne wydaje się połączenie estriolu (leczenie atrofii pochwy) i pałeczek kwasu mlekowego (rekolonizacja i profilaktyka zakażeń). Wskazywano na
profilaktyczne działanie probiotyków doustnych w zakresie zakażeń układu moczowo-płciowego u kobiet w okresie menopauzy.

Jakimi innymi metodami można oceniać obecność pałeczek kwasu mlekowego w pochwie?
Stężenia Lactobacillus spp./G. vaginalis co wykorzystano w teście kit Gardnerella vaginalis/Lactobacillus species Real-TM Quant, który jest testem realtime PCR in vitro. Natomiast tradycyjne posiewy bakteriologiczne mają małe znaczenie w codziennej praktyce ginekologicznej. Nawet zastosowanie najlepszych podłoży sztucznych nie gwarantuje wzrostu L. vaginalis. Znacznie łatwiej hoduje się pałeczki kwasu mlekowego pochodzące z przewodu pokarmowego (podłoża Rogosa lub Weinsteina).

Klinicznie istotna jest ocena ilości Lactobacillus w rozmazie a nie jakościowa izolacja potwierdzająca jedynie kolonizację pochwy. W niektórych laboratoriach mikrobiologicznych stosowana bywa amerykańska skala Nugenta, która wymaga barwienia utrwalonego rozmazu pochwowego metodą Grama i bakterioskopowej oceny drobnoustrojów przy użyciu immersji (pow. x1000). Identyfikuje się wówczas wyłącznie bakteryjne elementy ekosystemu i ilościowo określa występowanie trzech morfotypów:

Wszystkie powszechnie wykonywane niegdyś badania tzw. stopnia czystości pochwy służyły ocenie rozmazów pochwowych po barwieniu Grama lub Wrighta z uwzględnieniem występowania:

Pierwszy stopień czystości pochwy charakteryzowało liczne występowanie pałeczek kwasu mlekowego i niewielka liczba granulocytów, II stopień mierna liczba pałeczek kwasu mlekowego i niewielka liczba granulocytów. W wyższych stopniach pałeczek kwasu mlekowego nie obserwowano. Jednak ani ocena stopnia czystości ani posiewy bakteriologiczne nie mają praktycznego znaczenia dla oceny równowagi ekosystemu pochwy.