 |
Ciąża |
|
Grupa krwi a konflikt serologiczny
|
Grupa krwi a konflikt serologiczny.
Na powierzchni krwinek czerwonych występują charakterystyczne dla każdego z nas białka (antygeny). Tworzą one ponad dwadzieścia układów grupowych krwi. Największe znaczenie medyczne i serologiczne mają układy grupowe AB0, Rh i Kell.
Układ grupowy AB0 decyduje o naszej grupie krwi. Jeśli na powierzchni czerwonych krwinek występują antygeny A i B (razem lub osobno) – oznacza to, że posiadamy grupę krwi A, B lub AB. W przypadku braku tych antygenów, można przyjąć, że występuje grupa krwi 0. Dziedziczenie grupy krwi przez dziecko uzależnione jest od tego, czy u rodziców występują antygeny A i B. Dlatego grupa krwi dziecka może różnić się od grupy krwi rodziców. Dla przykładu, jeżeli matka ma grupę krwi A (AA lub AO), a ojciec grupę krwi B (BB lub BO), to ich potomek może mieć kilka wariantów grupy krwi w zakresie układu ABO (A, B, AB lub O).
Drugi ważny układ grupowy, to układ Rh (antygeny C, c, D, E, e). Najsilniejszy jest antygen D i to jego obecność powoduje zaliczenie każdego z nas do grupy Rh(+), a jego brak do grupy Rh(-). We krwi każdej osoby z dodatnim czynnikiem Rh, występują przeciwciała anty-D. Nie ma ich za to we krwi osób z grupą Rh(-). Mogą się pojawić dopiero po kontakcie z antygenem D, np. po transfuzji krwi niezgodnej grupowo, lub w przebiegu ciąży. Antygen D, dziedziczony od jednego z rodziców (zazwyczaj ojca), decyduje o tym, czy dziecko będzie miało układ Rh(+). Może wystąpić przypadek, gdy oboje rodzice mają antygen D (są Rh dodatni), a ich dziecko będzie miało grupę krwi Rh(-). Natomiast, jeżeli oboje rodzice nie mają antygenu D (są Rh-), to ich potomstwo także będzie miało grupę Rh(-).
Kolejny istotny układ grupowy nosi nazwę Kell i związany jest z antygenami K, k, Kpa, Kpb obecnymi na powierzchni krwinek czerwonych. Niektóre antygeny tego układu wykrywa się u ok. 99% ludzi, inne zaś występują znacznie rzadziej. Układ Kell ze względu na wysoką zdolność antygenów do wywoływania przeciwko sobie reakcji odpornościowej, ma duże znaczenie w serologii (krwiolecznictwo), przy konfliktach przetoczeniowych oraz przy konflikcie serologicznym matka–dziecko.
Najczęstszą przyczyną choroby hemolitycznej płodu (erytroblastoza płodowa) jest wytworzenie w organizmie matki przeciwciał antygenu D. Gdy matka ma grupę krwi Rh(-), a ojciec Rh(+), mówimy jedynie o niezgodności serologicznej. Dopiero w sytuacji, gdy płód odziedziczy po ojcu czynnik Rh(+), a matka ma grupę krwi Rh(-), natomiast w przebiegu ciąży (amniopunkcja, kordocenteza, poronienia, łożysko przodujące lub przedwcześnie oddzielające się, poród siłami natury lub cięciem cesarskim) dojdzie do przecieku krwinek dziecka do krwiobiegu matki – to jej układ immunologiczny może zacząć wytwarzać przeciwciała skierowane przeciwko krwinkom czerwonym płodu. Dopiero takie powikłanie ciąży nazywamy konfliktem serologicznym.
Powstające przeciwciała w różnym stopniu przechodzą przez łożysko. Stopień nasilenia tego procesu oraz siła antygenowa i typ tworzących się przeciwciał odpowiadają za rodzaj schorzenia oraz stopień jego nasilenia. Przechodzące przez łożysko przeciwciała matki niszczą krwinki czerwone płodu, odpowiedzialne w organizmie dziecka za transport tlenu, co prowadzi do niedokrwistości hemolitycznej, obrzęku uogólnionego i wewnątrzmacicznego niedotlenienia dziecka. Żółtaczka jąder podkorowych lub wewnątrzmaciczny zgon płodu to najcięższe postacie płodowej choroby hemolitycznej. Do uczulenia matki posiadającej ujemny czynnik Rh, może dojść też po kontakcie z pozostałymi antygenami z układu Rh. Uczulenie nimi odpowiada za wystąpienie ciężkiej postaci choroby.
Erytroblastoza płodowa może również występować wtedy, gdy we krwi dziecka występują antygeny układu Kell, a we krwi matki na skutek uczulenia pojawiły się ich przeciwciała (K, K, Kpa, Kpb, Ja, Jsb). Najczęściej do uczulenia dochodzi podczas transfuzji krwi, ponieważ w czasie wykonywania prób krzyżowych, niezgodność w zakresie układu Kell nie jest brana pod uwagę. Na szczęście 90% partnerów kobiet uczulonych, nie posiada antygenów Kell, a więc jest wysokie prawdopodobieństwo, że nie będą one obecne również we krwi dziecka.
Rzadsze, lecz równie niebezpieczne, jest uczulenie matki niektórymi antygenami z układu Duffy. Inne immunoglobuliny mogące powodować chorobę hemolityczną wymienione są w tabeli.
Tabela. Układy grupowe krwi u ludzi
Drugi ważny układ grupowy, to układ Rh (antygeny C, c, D, E, e). Najsilniejszy jest antygen D i to jego obecność powoduje zaliczenie każdego z nas do grupy Rh(+), a jego brak do grupy Rh(-). We krwi każdej osoby z dodatnim czynnikiem Rh, występują przeciwciała anty-D. Nie ma ich za to we krwi osób z grupą Rh(-). Mogą się pojawić dopiero po kontakcie z antygenem D, np. po transfuzji krwi niezgodnej grupowo, lub w przebiegu ciąży. Antygen D, dziedziczony od jednego z rodziców (zazwyczaj ojca), decyduje o tym, czy dziecko będzie miało układ Rh(+). Może wystąpić przypadek, gdy oboje rodzice mają antygen D (są Rh dodatni), a ich dziecko będzie miało grupę krwi Rh(-). Natomiast, jeżeli oboje rodzice nie mają antygenu D (są Rh-), to ich potomstwo także będzie miało grupę Rh(-).
Kolejny istotny układ grupowy nosi nazwę Kell i związany jest z antygenami K, k, Kpa, Kpb obecnymi na powierzchni krwinek czerwonych. Niektóre antygeny tego układu wykrywa się u ok. 99% ludzi, inne zaś występują znacznie rzadziej. Układ Kell ze względu na wysoką zdolność antygenów do wywoływania przeciwko sobie reakcji odpornościowej, ma duże znaczenie w serologii (krwiolecznictwo), przy konfliktach przetoczeniowych oraz przy konflikcie serologicznym matka–dziecko.
Najczęstszą przyczyną choroby hemolitycznej płodu (erytroblastoza płodowa) jest wytworzenie w organizmie matki przeciwciał antygenu D. Gdy matka ma grupę krwi Rh(-), a ojciec Rh(+), mówimy jedynie o niezgodności serologicznej. Dopiero w sytuacji, gdy płód odziedziczy po ojcu czynnik Rh(+), a matka ma grupę krwi Rh(-), natomiast w przebiegu ciąży (amniopunkcja, kordocenteza, poronienia, łożysko przodujące lub przedwcześnie oddzielające się, poród siłami natury lub cięciem cesarskim) dojdzie do przecieku krwinek dziecka do krwiobiegu matki – to jej układ immunologiczny może zacząć wytwarzać przeciwciała skierowane przeciwko krwinkom czerwonym płodu. Dopiero takie powikłanie ciąży nazywamy konfliktem serologicznym.
Powstające przeciwciała w różnym stopniu przechodzą przez łożysko. Stopień nasilenia tego procesu oraz siła antygenowa i typ tworzących się przeciwciał odpowiadają za rodzaj schorzenia oraz stopień jego nasilenia. Przechodzące przez łożysko przeciwciała matki niszczą krwinki czerwone płodu, odpowiedzialne w organizmie dziecka za transport tlenu, co prowadzi do niedokrwistości hemolitycznej, obrzęku uogólnionego i wewnątrzmacicznego niedotlenienia dziecka. Żółtaczka jąder podkorowych lub wewnątrzmaciczny zgon płodu to najcięższe postacie płodowej choroby hemolitycznej. Do uczulenia matki posiadającej ujemny czynnik Rh, może dojść też po kontakcie z pozostałymi antygenami z układu Rh. Uczulenie nimi odpowiada za wystąpienie ciężkiej postaci choroby.
Erytroblastoza płodowa może również występować wtedy, gdy we krwi dziecka występują antygeny układu Kell, a we krwi matki na skutek uczulenia pojawiły się ich przeciwciała (K, K, Kpa, Kpb, Ja, Jsb). Najczęściej do uczulenia dochodzi podczas transfuzji krwi, ponieważ w czasie wykonywania prób krzyżowych, niezgodność w zakresie układu Kell nie jest brana pod uwagę. Na szczęście 90% partnerów kobiet uczulonych, nie posiada antygenów Kell, a więc jest wysokie prawdopodobieństwo, że nie będą one obecne również we krwi dziecka.
Rzadsze, lecz równie niebezpieczne, jest uczulenie matki niektórymi antygenami z układu Duffy. Inne immunoglobuliny mogące powodować chorobę hemolityczną wymienione są w tabeli.
Tabela. Układy grupowe krwi u ludzi
|
Układy grupowe antygenów krwinkowych |
Antygeny |
|
Rh |
C, c, e, E |
|
Kell |
K, k, Ko, Kpa, Kpb, Jsa, Jsb |
|
Duffy |
Fya'Fyb, FyJ |
|
Kidd |
Jka, Jkb, Jk3 |
|
MNSs |
M, N, S)s, U, Mia, Mta, Vw)Mur, Hil , Hut |
|
Lutheran |
Lua, Lub |
|
Diego |
Dia, Dib |
|
Xg |
Xga |
|
P |
PP, PK (Tia) |
|
antygeny publiczne |
Yta, YtbLanEna, Ge, JraCoa>Coa-b |
|
antygenyprywatne |
Batty, Becker, Berrens, Biles, E vans, Gonzales, Good, Heibel, Hunt, Jobbins, Radin, Rm, Ven, Wrighf, Wrightb, Zd |
|
*Lewis (Lea, Leb) oraz l antygeny nie powodują choroby hemolitycznej noworodków |
|
W przypadku stwierdzenia obecności przeciwciał innych niż anty-D, a mogących odpowiadać za powstawanie choroby hemolitycznej, ciężarną należy otoczyć opieką taką samą, jak w przypadku konfliktu w zakresie antygenu D. Wytwarzanie antyciał we krwi matki może też zapoczątkować transfuzja krwi niezgodnej grupowo.
Do konfliktu serologicznego prawie nigdy nie dochodzi w przebiegu pierwszej ciąży. Nawet jeżeli dojdzie do przecieku krwinek dziecka, to układ odpornościowy matki musi mieć czas na wytworzenie przeciwciał niszczących krwinki płodu i ciąża zazwyczaj ulegnie już szczęśliwemu zakończeniu. Jednak kolejny epizod przecieku krwinek czerwonych płodu Rh(+) w następnych ciążach, stymuluje pamięć immunologiczną matki, a ryzyko negatywnych skutków konfliktu serologicznego związanych z atakiem immunologicznym matki wzrasta.
Przeciwciała odpornościowe utrzymują się w organizmie kobiety przez całe jej życie. Nie powodują żadnych ubocznych skutków, dopóki nie dojdzie do ponownego przecieku lub transfuzji krwi. Należy pamiętać, że nie każda kobieta, która podczas transfuzji lub w przebiegu ciąży zetknęła się z obcym dla siebie antygenem, wytwarza przeciwciała. Jest to cecha osobniczo zmienna.
W diagnostyce i ocenie rokowania przebiegu kolejnej ciąży konfliktowej w przypadku kobiet, u których powstały już przeciwciała, niezmiernie istotny jest wywiad dotyczący poprzednich ciąż. Przykładowo, jeśli u ciężarnej D-Rh(-), uprzednio uczulonej antygenami D, dziecko będzie miało krwinki D-Rh(+), nasilenie choroby hemolitycznej będzie takie samo lub większe, niż podczas poprzedniej ciąży. Niekiedy u pacjentek, u których poprzedni konflikt miał łagodny przebieg, większe nasilenie choroby w kolejnej ciąży doprowadzić może do wcześniej pojawiającego się obrzęku uogólnionego płodu. Bardzo rzadko przebieg choroby jest mniej nasilony, niż w czasie poprzednich ciąż. Niezależnie od wywiadu położniczego, u każdej ciężarnej już na pierwszej wizycie powinny zostać zlecone badania laboratoryjne w celu oceny możliwości wystąpienia immunizacji (ocena grupy krwi matki w zakresie antygenów grup ABO oraz D, jak również rozpoznanie ewentualnej obecności przeciwciał w pośrednim teście antyglobulinowym Coombsa).
Badania te pozwalają wykryć w osoczu kobiety ciężarnej obecność lub brak przeciwciał odpornościowych, które mogły wytworzyć się w jej organizmie w poprzedniej ciąży, lub wcześniejszej transfuzji krwi, a które mogą być skierowane przeciwko antygenom krwinek czerwonych płodu. Ilość wykrytych w badaniu przeciwciał odpornościowych we krwi kobiety ciężarnej określa się poprzez oznaczenie tzw. miana przeciwciał, czyli największego rozcieńczenia surowicy krwi kobiety, które jeszcze wywołuje aglutynację (zlepianie się) badanych krwinek czerwonych.
Wykrycie przeciwciał odpornościowych umożliwia wczesne rozpoznanie konfliktu serologicznego między matką, a płodem. Należy jednak podkreślić, że ich wykrycie u kobiety w ciąży nie musi jeszcze oznaczać, że istnieje konflikt serologiczny.
Monitorowanie miana przeciwciał odpornościowych we krwi kobiety ciężarnej pomaga w ocenie zagrożenia dobrostanu płodu. Określenie rodzaju tych przeciwciał umożliwia wcześniejsze dobranie odpowiedniego dawcy krwi w przypadku konieczności transfuzji krwi u matki, lub transfuzji wymiennej u noworodka. Ponadto badanie pozwala kwalifikować kobiety z czynnikiem Rh(-), które urodziły dzieci mające czynnik Rh(+), a nie wytworzyły przeciwciał odpornościowych, do profilaktyki konfliktu serologicznego w układzie Rh. Matce podaje się wtedy immunoglobuliny przeciwko antygenowi D, tzw. immunoglobulinę anty-D.
Badanie takie powinno być wykonywane u wszystkich kobiet do 12. tygodnia ciąży – dotyczy to zarówno osób z czynnikiem Rh(+), jak i Rh(-). Jeżeli przeciwciała zostaną wykryte, należy określić ich rodzaj i miano oraz regularnie kontrolować poziom zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego - zazwyczaj co 4 tygodnie. Jeżeli przeciwciała nie zostaną wykryte - należy wykonać ponowną kontrolę między 28., a 30. tygodniem ciąży.
Profilaktyka konfliktu serologicznego polega na podaniu ciężarnym Rh(-) immunoglobuliny anty D po porodzie zarówno naturalnym, jak i zabiegowym, a także po poronieniu oraz wszystkich zabiegach położniczych, w przebiegu których mogło dojść do kontaktu krwinkami płodu Rh(+). W ciąży, jeżeli nie wykryto przeciwciał anty D, immunoglobulinę podaje się około 28. tygodnia lub do 72. godzin po porodzie. Immunoglobulina zawiera specjalne przeciwciała, które blokują antygen D na krwinkach płodu, obecnych w krwiobiegu matki i zapobiegają powstawaniu przeciwciał w jej organizmie. Dzięki temu rodzice, mimo niezgodności lub konfliktu w zakresie układu Rh, mogą mieć więcej niż jedno zdrowe dziecko.
Do konfliktu serologicznego prawie nigdy nie dochodzi w przebiegu pierwszej ciąży. Nawet jeżeli dojdzie do przecieku krwinek dziecka, to układ odpornościowy matki musi mieć czas na wytworzenie przeciwciał niszczących krwinki płodu i ciąża zazwyczaj ulegnie już szczęśliwemu zakończeniu. Jednak kolejny epizod przecieku krwinek czerwonych płodu Rh(+) w następnych ciążach, stymuluje pamięć immunologiczną matki, a ryzyko negatywnych skutków konfliktu serologicznego związanych z atakiem immunologicznym matki wzrasta.
Przeciwciała odpornościowe utrzymują się w organizmie kobiety przez całe jej życie. Nie powodują żadnych ubocznych skutków, dopóki nie dojdzie do ponownego przecieku lub transfuzji krwi. Należy pamiętać, że nie każda kobieta, która podczas transfuzji lub w przebiegu ciąży zetknęła się z obcym dla siebie antygenem, wytwarza przeciwciała. Jest to cecha osobniczo zmienna.
W diagnostyce i ocenie rokowania przebiegu kolejnej ciąży konfliktowej w przypadku kobiet, u których powstały już przeciwciała, niezmiernie istotny jest wywiad dotyczący poprzednich ciąż. Przykładowo, jeśli u ciężarnej D-Rh(-), uprzednio uczulonej antygenami D, dziecko będzie miało krwinki D-Rh(+), nasilenie choroby hemolitycznej będzie takie samo lub większe, niż podczas poprzedniej ciąży. Niekiedy u pacjentek, u których poprzedni konflikt miał łagodny przebieg, większe nasilenie choroby w kolejnej ciąży doprowadzić może do wcześniej pojawiającego się obrzęku uogólnionego płodu. Bardzo rzadko przebieg choroby jest mniej nasilony, niż w czasie poprzednich ciąż. Niezależnie od wywiadu położniczego, u każdej ciężarnej już na pierwszej wizycie powinny zostać zlecone badania laboratoryjne w celu oceny możliwości wystąpienia immunizacji (ocena grupy krwi matki w zakresie antygenów grup ABO oraz D, jak również rozpoznanie ewentualnej obecności przeciwciał w pośrednim teście antyglobulinowym Coombsa).
Badania te pozwalają wykryć w osoczu kobiety ciężarnej obecność lub brak przeciwciał odpornościowych, które mogły wytworzyć się w jej organizmie w poprzedniej ciąży, lub wcześniejszej transfuzji krwi, a które mogą być skierowane przeciwko antygenom krwinek czerwonych płodu. Ilość wykrytych w badaniu przeciwciał odpornościowych we krwi kobiety ciężarnej określa się poprzez oznaczenie tzw. miana przeciwciał, czyli największego rozcieńczenia surowicy krwi kobiety, które jeszcze wywołuje aglutynację (zlepianie się) badanych krwinek czerwonych.
Wykrycie przeciwciał odpornościowych umożliwia wczesne rozpoznanie konfliktu serologicznego między matką, a płodem. Należy jednak podkreślić, że ich wykrycie u kobiety w ciąży nie musi jeszcze oznaczać, że istnieje konflikt serologiczny.
Monitorowanie miana przeciwciał odpornościowych we krwi kobiety ciężarnej pomaga w ocenie zagrożenia dobrostanu płodu. Określenie rodzaju tych przeciwciał umożliwia wcześniejsze dobranie odpowiedniego dawcy krwi w przypadku konieczności transfuzji krwi u matki, lub transfuzji wymiennej u noworodka. Ponadto badanie pozwala kwalifikować kobiety z czynnikiem Rh(-), które urodziły dzieci mające czynnik Rh(+), a nie wytworzyły przeciwciał odpornościowych, do profilaktyki konfliktu serologicznego w układzie Rh. Matce podaje się wtedy immunoglobuliny przeciwko antygenowi D, tzw. immunoglobulinę anty-D.
Badanie takie powinno być wykonywane u wszystkich kobiet do 12. tygodnia ciąży – dotyczy to zarówno osób z czynnikiem Rh(+), jak i Rh(-). Jeżeli przeciwciała zostaną wykryte, należy określić ich rodzaj i miano oraz regularnie kontrolować poziom zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego - zazwyczaj co 4 tygodnie. Jeżeli przeciwciała nie zostaną wykryte - należy wykonać ponowną kontrolę między 28., a 30. tygodniem ciąży.
Profilaktyka konfliktu serologicznego polega na podaniu ciężarnym Rh(-) immunoglobuliny anty D po porodzie zarówno naturalnym, jak i zabiegowym, a także po poronieniu oraz wszystkich zabiegach położniczych, w przebiegu których mogło dojść do kontaktu krwinkami płodu Rh(+). W ciąży, jeżeli nie wykryto przeciwciał anty D, immunoglobulinę podaje się około 28. tygodnia lub do 72. godzin po porodzie. Immunoglobulina zawiera specjalne przeciwciała, które blokują antygen D na krwinkach płodu, obecnych w krwiobiegu matki i zapobiegają powstawaniu przeciwciał w jej organizmie. Dzięki temu rodzice, mimo niezgodności lub konfliktu w zakresie układu Rh, mogą mieć więcej niż jedno zdrowe dziecko.
